长久以来，HIV阳性器官始终被移植体系排除在外，终末期器官衰竭的感染者只能等待稀缺阴性供体，生路狭窄。
今年，美国完成全球首例HIV阳性供者肺肝联合移植，为同类患者开辟全新救治路径，成为器官移植领域具有里程碑意义的突破。
撰文 | 燕小六
一对携带病毒（HIV）的肺，被移植进另一名HIV感染者的身体。
今年3月21日，美国纽约大学朗格尼医学中心完成了全球首例HIV阳性供者到HIV阳性受者的肺移植。同一天，医生还为这名患者换上了一个新的肝脏。术后，患者四年来第一次摘下氧气管，重新能够自主呼吸。
接受这次移植的，是56岁的美国人伯特兰·纳尔逊（Bertrand Nelson），他与HIV相伴已近26年。
主刀团队称这是一个“分水岭时刻”。它推倒了“HIV阳性者的肺不能用于移植”这道由来已久的禁令，也为终末期器官衰竭的感染者，打开了一条此前并不存在的生路。
患者伯特兰·纳尔逊（右三）与纽约大学朗格尼医学中心医疗团队合影。图源：NYU Langone
一台尚无先例的手术
2000年，伯特兰同时被确诊感染HIV、患上结节病。
放在二十多年前，这几乎等同于一纸“死刑”判决。但得益于现代抗逆转录病毒疗法（ART），如今多数感染者的预期寿命已接近常人，体内病毒载量可被抑制到检测不到的水平，也不再具有传染性。
据世界卫生组织数据，截至2024年底，全球约有4080万HIV感染者。
致命的感染变成可控的慢性病，新的麻烦却随之而来。受HIV长期影响，感染者罹患各类慢性病，心、肝、肺、肾衰竭的几率更高，对器官移植的需求也越来越大。可在原有的移植规则下，他们能等到器官、靠移植续命的机会，微乎其微。
伯特兰的病程，正是这样一步步逼近绝境。确诊后不久，他的结节病一度缓解，稳定了近二十年。
转折发生在2021年——他感染军团菌，因重症肺炎住院数周，沉寂多年的结节病随之重新活跃，肺、肝脏遭受重创。
到2024年，他的肺功能严重受损，日常呼吸全靠氧气罐维持，肝功能也走向衰竭。医生将他转诊至纽约大学朗格尼医学中心移植研究所，评估能否同时接受肺、肝移植。
横在面前的，是一道几乎无法逾越的门槛——HIV阳性，长期被视为肺移植的绝对禁忌。
道理并不难理解。不同于其他器官，肺因为要持续呼吸，始终暴露在环境病原体之下，移植后的感染率在所有实体器官移植中最高。排异同样棘手：约一半的肺移植患者会在术后五年内发生慢性排异。
对HIV阳性者而言，抗排异与抗感染更是一对天然的矛盾。
他们需要维持稳定的免疫细胞计数，而抗排异所用的激素类药物，恰恰可能让这一计数大幅波动；许多常用的ART药物又经由肝脏代谢，会与抗排异药物发生强烈相互作用。
免疫抑制叠加HIV感染，理论上会进一步推高肺部感染的风险——一旦发生，患者肺功能会迅速崩塌，抢救窗口极短。
正因如此，在被宾夕法尼亚州一家移植中心婉拒后，伯特兰才几经辗转，找到了纽约大学朗格尼医学中心。这里是全美少数几家获准在研究方案下开展HIV阳性者肺移植的中心之一。2024年10月2日，他被列入器官移植等候名单。
几个月后，机会来了：一对肺、一个肝，供者同样是一名HIV阳性者。
在此之前，移植的边界已经一点点松动。2024年11月，美国卫生主管部门取消了HIV阳性者之间肾、肝移植“必须在研究方案下进行”的限制，使其得以常态化开展；但心脏、肺移植，仍被划在“研究型”手术之列。
伯特兰要做的，正是这样一台尚无先例的手术。
今年3月21日，他被推上手术台。肺移植由该院肺移植外科主任斯蒂芬妮·张（Stephanie H. Chang）主刀，同日，肝移植外科主任卡里姆·哈拉宗（Karim J. Halazun）为他完成了肝移植。
术中，伯特兰一度呼吸骤停，所幸抢救成功。约67天后，他顺利出院。在不久前的新闻发布会上，他取下氧气管，说自己精神状态不错，盼着尽快开始康复训练。
“我想让母亲看见，我活得好好的。”伯特兰说。他的母亲今年8月将满82岁，一路陪他走过最艰难的日子。
医学证据为手术提供支撑
2013年，《HIV器官政策平等法案》（HOPE法案）签署，首次允许HIV感染者把器官捐给同为阳性的人。HOPE框架下的心脏和腹部器官移植此前已经做过，但肺移植还没有。
“要去做一件从没有人做过的事，需要一位特别的患者。”纽约大学朗格尼移植研究所肺科医生、研究方案共同作者马克·索尼克（Mark A. Sonnick）说。
越来越多的证据，正在为这类手术托底。此前，多国已陆续报告HIV阳性者从阴性供者处获得器官、顺利完成移植的病例。
有移植领域的研究发现，HIV阳性者接受肺移植后，术后存活情况与其他患者相近，一年、三年生存率均无统计学差异。
2024年，《新英格兰医学杂志》的一项研究进一步证实，使用HIV阳性者捐献的肾脏进行移植安全、有效，在一年、三年生存率和器官排异等方面，与常规移植没有显著差异。
只是，真正用上HIV阳性者的肺，这还是头一回。“这将是推进HIV感染者移植公平的重要一步，也有助于开拓新的供体来源。”纽约大学朗格尼移植研究所临床主任、研究方案共同设计者萨普娜·梅塔（Sapna Mehta）说。
供体之紧缺，是这项突破的另一重背景。
在美国，超过10万人正在等待移植器官，平均每天有十余人因等不到合适的器官而离世，而每隔约8分钟，等待名单上就会多出一个新名字。把那些过去被“一票否决”的供体重新利用起来，正成为全球移植学界的共同努力方向。
最成熟的先例，是丙肝。如今，丙肝阳性者既能捐献器官，也能作为受者接受移植，覆盖肾、肝、心等多种类型。
这背后，是高治愈率的直接抗病毒药物（DAA）走向临床——研究显示，在移植前后配合使用DAA，受者可实现90%以上的持续病毒学应答。
HIV阳性者之间的捐献与移植，遵循的是同一套逻辑：把曾经“想都不敢想”的禁区，一步步变成“经过严格管理、可以安全使用”的新供体来源。
HOPE法案实施后，2016年，约翰斯·霍普金斯大学医学院完成全美首例HIV阳性者之间的肾、肝移植。2022年，首例HIV阳性者之间的心脏移植完成。
如今，伯特兰的这台手术，补上了肺这最后一块拼图。
“现代治疗已经改变了HIV感染者的生存状况，器官捐献与移植的标准，也理应依据现实证据更新。”美国杜克大学医学院移植相关传染病专家卡梅伦·沃尔夫（Cameron Wolfe）评价道。
杜克大学是另一家获批开展HOPE肺移植的机构。在他看来，这既有助于缓解长期的器官短缺、改善HIV感染者的医疗公平，也是深入理解HIV、向“持久治愈”目标靠近的一次难得契机。
纽约大学朗格尼的研究团队表示，接下来会长期监测伯特兰的病毒控制、排异反应、免疫抑制与器官功能，据此判断HIV阳性者之间的肺移植，何时能从研究层面走向更广泛的临床常规。
对那位素未谋面的捐献者及其家人，伯特兰反复说着感激。他说，自己愿意现身说法，就是想跟偏见较一较劲。
“我们这些接受移植的人，永远不会忘记捐献者。”他说，“还有那么多人在等待救治。可用的器官越多，大家配上型、好好活下去的机会就越大。”
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：莉 莉
责编：汪 航
值班：徐李燕
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